대한당뇨병학회 E- Newsletter VOL 003

최근 국내에서도 CGM의 보급이 확대되면서, CGM 자체 및 CGM을 이용한 혈당 조절 알고리듬, 자동화된 인슐린 주입 (automated insulin delivery, AID)의 효용성과 안전성에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 또한, CGM을 연구의 수단으로 활용하여, 특정한 치료가 가지는 장점을 이전에는 보여주지 못했던 측면에서 CGM을 이용해 보여주는 연구 또한 활발히 진행되고 있다. 본 연제에서는 임상가로서가 아닌 연구자로서 CGM을 활용하려 할 때 실제적으로 주의해야 할 점을 알아보고자 하였다.
구체적으로, CGM 활용 임상연구 설계 및 해석에서는 약제를 사용한 임상 시험에만 익숙했다면 새롭게 알아야 할 아래의 특성들을 논의하였다.

1) Professional CGM vs personal CGM in research on glycemic variability
국내에서도 personal CGM이 대중화되면서 ‘CGM’이라 하면 personal CGM을 생각하기쉽다. 그러나 연구목적이 만약 평상시의 glycemic variability와 특정한 합병증의 관계를 보는 것과 같이, CGM 착용 후 연구 대상자의 특성이 변화하지 않은 것을 전제로 한다면, professional CGM (특히 blind CGM)을 사용하는 것이 맞다. 왜냐하면 통상 personal CGM을 처음으로 착용하는 경우, 착용 자체가 많은 생활의 변화를 만들어 평소의 혈당 변동을 반영하지 못하게 되기 때문이다. 이는 특정한 intervention의 효과를 CGM으로 평가할 때도 중요하여, 잘 계획된 연구들을 유심히 살펴보면 professional (blind) CGM을 요긴하게 사용하고 있음을 알 수 있다.

2) International consensus on the use of core CGM metrics – Validity in Korea
본 연구진을 중심으로 과거에 professional (blind) CGM을 사용하여 현재의 core CGM metrics가 한국인에서도 저혈당, 미세혈관 합병증 등과의 연관성을 보임을, 또한 국제 권고안에서 제시하는 cut-off value가 적절한 지 검증하는 연구를 다수 진행하였다. 시일이 많이 지나 이러한 연구들이 잊혀지면서 ‘국내 환자에서 core CGM metrics를 똑같이 사용해도 되나’를 걱정하는 경우가 있는데, 이전의 참고문헌들을 참조하실 수 있다 (당뇨병 학회 진료 지침에도 이러한 연구들이 참고문헌으로 포함되어 있다).

3) Run-in period: Importance of professional (blind) CGM and structural education program
CGM 혹은 CGM과 연동된 인슐린 펌프를 intervention으로 하는 연구들은 흔히 약제 투여를 intervention으로 하는 연구보다 훨씬 긴 run-in period를 가진다 (6~8주 이상의 기간을 드물지 않게 볼 수 있다). 전술한 blind CGM으로 baseline data를 얻고, 기기 자체에 대한 충분한 교육, 당뇨병 관리 전반 및 인슐린 용법에 대한 교육을 하는 기간, 기기를 제대로 사용하는 지 관찰하여 일정한 한도 이상을 사용하지 않은 대상자를 탈락시키는 것 등 run-in period를 통해 얻어야 할 것들이 통상적인 연구들보다 많다.

또한, CGM과 인슐린 펌프를 연동한 자동화된 인슐린 주입 (AID) 기기의 임상시험을 설계할 경우 연구 대상자의 특성에 따라 유의할 점을 논의하였다.

1) Who will be best responder? – expected degree of benefit according to baseline characteristics
현재 임상에서 활용되는 기기들은 모두 기저 인슐린만 자동화하는 algorithm을 이용하고 mealtime bolus는 bolus calculator를 사용하는 hybrid closed loop device들이다. 즉 낮 시간의 혈당 조절은 conventional insulin pump와 큰 차이가 없다. 그러므로 야간의 혈당 변동성이 너무 커서 MDI로는 기저 인슐린을 조정하기 어려운 경우가 큰 이득을 노릴 수 있는 경우이다. 이상적인 수준의 혈당 조절을 원한다면 conventional insulin pump를 능숙하게 사용하는 수준의 환자를 enroll해야 하겠으나, 다른 관점에서 연구 전후의 TIR 개선의 폭은 baseline TIR이 낮은 환자에서 더 컸던 것이 통상적인 결과였으므로, 사실 AID는 어떤 경우든 도움을 얻을 수 있는 치료이다.

2) Intensive education program, run-in period – practical examples
Petrovski G et al., Acta Diabetologica (2021) 58:207-213과 같은 연구를 참조한다.

3) Important outcomes – Time in range, Time in Auto Mode
현재 ‘advanced hybrid closed loop device’라 표현하는 기기들은 사실 주간 혈당 조절은 그리 기존 기기에 비해 개선되지 않았다. 다만 환자가 auto mode 사용에서 탈락하는 시간이 줄었다. 즉 이러한 기기를 평가하는 연구에서 time in auto mode는 core CGM metrics 못지 않게 중요한 outcome이다. Automated correction bolus의 개념을 일반적인 correction bolus와 혼동하지 말아야 하며, 이는 basal insulin의 조절을 돕는 microbolus로 이해되어야 한다. 따라서 우리가 일반적으로 ‘bolus’라 불렀던 개념은 ‘user-initiated bolus’로 표현해야 한다.

4) AID-specific instructions for study participants
저혈당의 교정 시 보다 적은 양의 탄수화물을 섭취하고, bolus를 꼭 식사 전에 주입하고, 운동 시 간식이 오히려 저혈당을 일으킨다는 점 등, AID에 특이적인 주의 사항을 교육한다. 특히 국내의 경우 사전에 고식적 인슐린 펌프를 사용해 보지 않고 다회 인슐린 주사만 경험이 있는 환자를 모집하는 경우가 미국이나 유럽에 비해 훨씬 많을 것으로 보여, 사전에 인슐린 펌프 사용 경험이 없는 환자를 대상으로 한 연구 사례들에서 어떤 방식으로 집중적인 교육 및 연구를 진행했는 지를 참고하는 것이 중요하겠다.

끝으로 ‘자동 인슐린 주입의 시작’이라는 책자를 삼성서울병원에서 발간하였다. 인터넷서점을 통해 쉽게 구할 수 있으므로 관심있는 연구자들의 많은 활용을 기대한다.