보건복지부 고시 제2026-24호에 따라 2026년 2월 1일부터 2형당뇨병환자를 대상으로 오젬픽프리필드펜주(Semaglutide)의 요양급여가 신설되었습니다. 진료 및 처방에 참고하시기 바랍니다.

[요양급여 적용 기준]

가. 경구제와 병용요법

1. 투여대상 Metformin+Sulfonylurea계 약제를 2~4개월 이상 병용 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 환자 중 가) 체질량지수(BMI: Body mass index)≥25kg/㎡ 또는 나) Insulin 요법을 할 수 없는 환자
2. 투여방법 가) 3종 병용요법(Metformin+Sulfonylurea+오젬픽프리필드펜)을 인정 나) 3종 병용요법으로 현저한 혈당개선이 이루어진 경우 2종 병용요법(Metformin+오젬픽프리필드펜)을 인정

나. Insulin과 병용요법

1. 투여대상 가) 기저 Insulin(Insulin 단독 또는 Metformin 병용) 2~4개월이상 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 나) 오젬픽프리필드펜과 Metformin(+Sulfonylurea) 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 2) 투여방법: 기저 Insulin+오젬픽프리필드펜(+Metformin)을 인정

예시>

- 트레시바+피아스프+메트포민 사용 후 당화혈색소 7.1%, 저혈당 발생하여 오젬픽+메트포민+트레시바 사용은 급여 불가

- 트루리시티+메트포민+아마릴(또는 지속형 인슐린) 사용 후 당화혈색소 7.1%로 오젬픽+메트포민+아마릴(또는 지속형 인슐린) 사용은 급여 인정

다. 객관적 자료 제출 및 유지 평가

최초 투여시 투여대상 관련 객관적 자료(약제투여 과거력, 검사결과(HbA1C, BMI 등))를 제출하여야 함. 이후 3개월 마다 HbA1C를 평가함.

라. 처방 기간

1회 처방기간은 허가사항에 따라 용량 증감이 필요한 첫 3개월은 최대 4∼6주분까지 인정하며, 3개월 이후에는 최대 3개월분까지 인정함.

[처방 및 청구 관련 주요 Q&A]

Q1. 경구제 병용요법 처방 시, 기존에 쓰던 약제 조합과 무관하게 급여가 가능한가요?

A1. 아닙니다. 반드시 Metformin+Sulfonylurea계 2제 병용요법을 한 경우에만 급여가 가능합니다.

·         [삭감 주의/급여 불가 사례]

o    메트포민+아마릴+자누비아 3제 병용요법 2-4개월 사용 후 당화혈색소 7.3%로 오젬픽 추가 시 (급여 불가)

o    메트포민+디아미크롱MR+자디앙 3제 병용요법 2-4개월 사용 후 당화혈색소 7.3%로 오젬픽 추가 시 (급여 불가)

o    메트포민+아마릴 2제 병용 중 저혈당이 발생하여 메트포민+자누비아(또는 다파엔) 2제 요법으로 변경한 후, 당화혈색소 7.3%로 오젬픽 추가 시 (급여 불가)

Q2. 인슐린 병용 시 어떤 종류의 인슐린이든 상관없나요?

A2. 아닙니다. 기저 인슐린(Basal Insulin) 사용 시에만 인정됩니다.

·         [삭감 주의/급여 불가 사례] 트레시바+피아스프+메트포민 사용 후 당화혈색소가 7.1%이고 저혈당이 발생하여 오젬픽+메트포민+트레시바로 변경하는 경우 (급여 불가)

Q3. 기존 타 GLP-1 수용체 작용제를 투여하던 환자가 오젬픽으로 변경 투여 시 급여가 인정되나요?

A3. 예, 동일 계열 약제 간 변경 투여에 해당하므로, 기존 GLP-1 약제의 최초 투여 시점 환자 상태가 현행 급여 기준(Met+SU 실패 등)에 해당했다면 오젬픽으로 급여 인정이 가능합니다.

·         [급여 인정 사례] 트루리시티+메트포민+아마릴(또는 지속형 인슐린) 사용 후 당화혈색소 7.1%로 오젬픽+메트포민+아마릴(또는 지속형 인슐린)로 교체 시 (급여 인정)

Q4. 기존 GLP-1 약제에서 오젬픽으로 교체하는 경우에도 첫 3개월은 4~6주분만 처방해야 하나요?

A4. 아닙니다. 교체 투여 시 의료진 판단하에 용량 증감이 필요하지 않다고 판단되는 경우에는 초기 용량 증감 단계가 생략되므로, 최초 처방 시부터 1회 최대 3개월분까지 인정 가능합니다.

Q5. 객관적 자료는 청구 시 구체적으로 어떻게 제출해야 하나요?

A5. 최초 투여시, 투여이력(Metformin+Sulfonylurea 병용 여부, Insulin±Metformin 병용 여부)이 확인 가능한 내용과 HbA1C 검사결과, BMI 결과를 청구명세서 특정내역(JX999, MX999)에 기재해야 합니다. 유지 투여시, 3개월마다 의료기관에서 환자의 HbA1C를 평가해야 합니다.

Q6. 급여범위 이외의 2형당뇨병환자에게 허가초과(급여범위 이외) 처방 시 전액 본인부담 또는 비급여로 가능한가요?

A6. 불가합니다. 신설되는 급여 범위 이외의 2형당뇨병에 투여 시 비급여 또는 전액 본인부담에 해당되지 않습니다. (동일 성분의 비급여 품목인 위고비가 체중 관리용으로 허가되어 있으므로 이를 엄격히 구분하기 위함입니다.)