대한당뇨병학회 E- Newsletter VOL 009

▶ ‘필수의료의 붕괴’는 이제 전 사회적인 현상이 되었고, 당뇨병 학회 또한 이 파고에 힘겹게 맞서고 있다. 1형당뇨병 및 비가역적인 심한 인슐린 분비능의 저하 (이하 ‘췌도부전’)을 동반한 당뇨병은 고도의 전문성이 요구되는 분야이나, 한 환자가 인슐린 집중 치료를 시작하려면 최소 2-3시간의 교육이 소요되는 등 진료에 많은 노력이 들어감에도 의료진의 노력에 대한 보상은 없어 전공 선택을 기피하는 분야가 되었다. 이러한 위기의 중심에는 ‘모든 당뇨병은 경증질환’이라는 잘못된 인식이 자리잡고 있다.
제도 개선을 통해 필수의료 인력 배출이 유지되고 있는 성공사례로서, 말기 신부전의 경우 1) 중증난치성질환을 인정받아 상급종합병원 진료가 정당화 되고 있으며, 2) 신장내과를 수련 받은 의사는 투석전문병원을 운영 가능하니 해당 질환의 필수의료를 유지하기 위한 인력 배출이 유지되고 있다. 불과 수시간만 인슐린 주입이 중단되어도 케토산증에 의한 사망 위험에 직면하는 췌도 부전을 동반한 당뇨병과 신부전 등 다른 중증난치성질환의 동질성을 표현하기 위해, ‘췌도부전 당뇨병’이란 문구를 제안한다.
현재 상급종합병원에서는 ‘경증질환’의 진료 감축을 넘어서서 ‘중증난치성질환이 아닌 모든 질환’의 진료량 감축을 요구받고 있다. 또한 수련을 받은 후의 미래가 없는 필수의료에 사명감만을 가지고 임할 수 있는 환경도 점점 불가능해지고 있다. ‘췌도부전 당뇨병’이란 문구는 1) 1형당뇨병을 말기신부전처럼 중증난치성질환으로 지정받고, 2) 투석전문병원처럼 수련 후에도 췌도부전 당뇨병 분야의 전문진료가 가능한 환경을 만드는 것만이 이 분야의 명맥을 유지할 수 있다는 절실함의 표현이라 할 수 있다.
후자의 경우 일본의 진료환경이 성공 사례이다. 한국과 일본의 자동인슐린주입 기기 보급 대수의 격차는 인구격차 2.5배를 훨씬 초과하는 70배였고, 이러한 차이를 만든 가장 중요한 이유는 1) ‘원내처방/교육 (국내에서는 ‘요양비’가 아닌 ‘요양급여’로의 전환을 통해서만 가능하다.)’ 및 2) ‘관리수가 (국내에서는 1형당뇨병 재택의료 시범사업을 종료하고 정식 수가로 대체해야 가능하다.)’라는 제도이다.

1) 단순히 진료비 본인부담을 10%로 낮추는 것이 아닌 1형당뇨병의 중증난치성 질환 인정

• 최근 19세 미만에 국한해서, 자동인슐린주입 (기저인슐린 주입의 자동화) 기능이 있는 인슐린 펌프는 5년마다 한번 지급하는 요양비 보상 금액을 늘렸고, 하드웨어 구입에 드는 비용에 국한해 본인 부담률을 10%로 낮추는 정책이 시작되었다. 그러나 이는 1형당뇨병을 중증난치성질환으로 지정한 것은 아니다. 전체 1형당뇨병의 93%의 환자가 해당 정책의 혜택에서 배제되었음은 물론, 고도의 전문성이 요구되는 췌도부전 당뇨병 분야가 중증이 아닌 중등증으로 간주되어 상급종합병원에서는 해당 분야 인력 감축을 요구받고 있다. 자동인슐린주입 기능이 있는 인슐린 펌프를 사용할 수 있는 한 사람의 환자를 만들기 위해서는 관련 전문인력들이 장시간의 노력을 해야 하므로, 이 분야 의료 전문가 양성의 명맥이 끊기면 아무리 하드웨어를 저렴하게 공급해도 환자들이 실제로 사용을 할 수 없게 된다. 이는 당뇨병 학회의 미래 뿐만이 아닌 환자 권익의 문제로 받아들여져야 한다.
• 중증난치성질환의 기준으로 나이에 따른 구분 보다는, ‘췌도부전’에 해당하면 평생 지속되는 중증난치성질환으로 인정해야 한다 (수치로 된 기준이 필요할 때는 non-fasting C-peptide <1.8ng/ml)

2) 연속혈당측정/인슐린펌프 의료비를 ‘요양비’가 아닌 ‘요양 급여’로 전환

• 요양비’란 자가혈당측정을 위한 strip, 알콜솜처럼 환자가 스스로 구매해 사용하는 것에 문제가 없는 단순한 의료기기, 소모품을 위한 제도이다. 인슐린 펌프는 고도의 전문가가 교육해야 하고 특히 처음 시작할 때의 위험도가 높아 기기 시작 시의 원내 관리가 필수적인데, 현재는 마치 채혈침, 알콜솜처럼 ‘의료 전문가의 관리가 필요하지 않은 기기’란 의미인 요양비로 분류하여 병원 밖에서 관리하고 있다. 이러한 체제로는 전문가의 교육이 원천적으로 불가능하므로, 의약품/의료기기처럼 ‘요양급여’로 편입하여 가장 위험한 순간인 기기 시작의 순간부터 원내 처방 및 원내 교육을 가능하게 하고, ‘관리수가’의 존립 근거를 마련해야 한다. 이는 또한 1형당뇨병의 중증난치성 질환 인정을 위한 선결조건이기도 한데, 그 동안 1형당뇨병은 ‘비록 질환의 중증도는 인정되나 연간 의료비가 100만원 미만으로 간주되어 (‘요양비’는 ‘의료비’에서 제외된다.)’ 중증난치성 질환으로 인정받지 못해왔기 때문이다.

3) 치료/관리수가의 제정, 고가의 기기는 렌탈 제도 도입: 성공이 증명된 일본의 모델

• 일본은 자동인슐린주입 기기를 현물 지급으로 병원에서 구매 후 의료진에게 치료/관리수가로 연속혈당측정은 월 7만5천원, 인슐린펌프는 월 12만3천원의 ‘관리수가’를 지급하며, 첫3달은 추가 수가가 있다. 고가의 기기는 렌탈 제도를 운영하여 초기 부담이 낮고, 누가 계속 사용하는지 자동으로 파악되어 복잡한 서류 작업 없이도 실제로 기기를 사용하는 사람에게 보험 지원이 집중되며, 관리수가 제도가 효율적으로 운영될 수 있다. 국내에서는 수면무호흡증의 관리를 위한 양압기가 렌탈 제도로 운영되고 있는 선례가 있다.
• 국내의 ‘1형당뇨병재택의료시범사업’은 일본의 제도에 비해, 1)정식 사업이 아니라 관련 인력의 정규직 채용이 불가능하고, 2) 시범사업의 특성 상 환자 1인 당 수십분의 서류작업이 필요해 소수의 대형 병원이 아니면 운영이 불가능하다는 차이점이 있다.
  
  
• 구체적으로 아래와 같은 급여확대방안을 제안한다.
  
  
• 췌도 부전의 기준은 공복 C-peptide <0.6ng/mL, non-fasting C-peptide <1.8ng/mL로 하되, 이 기준의 1/3에 해당하는 공복 C-peptide <0.2ng/mL, non-fasting C-peptide <0.6ng/mL은 국제지침에 따라 절대적인 인슐린 결핍, 즉 ‘중증’ 췌도부전 당뇨병으로 차등 관리한다. 중증췌도부전당뇨병은 나이와 상관없이 automated insulin delivery (AID), sensor-augmented pump, connected insulin pen 등 모든 형태의 기기에 대해 본인부담률을 10%로 적용하고, 중증췌도부전의 기준을 만족하지 않는 췌도부전의 경우는 고가의 AID를 제외한 형태의 기기들에 대해 본인부담률 10%를 적용한다.