[서식 2: 지원추천서] - 추천인 작성 (의사 또는 (의료)사회복지사)

꿈 장학금 추천서
(접수번호: 2025 - )
신청 기관 및 담당자 □ 주치의 □ (의료)사회복지사
기 관 명						부 서 명
담 당 자	성명					연 락 처		Tel. E-mail:
환자 인적사항
이 름				성 별			생년월일 (주민등록상)
의료적 상황		진단명		예) 1형당뇨병, 2형당뇨병			질병코드
		최초 진단연도		년
		치료방법 (중복선택가능)		□ 인슐린 (1일 회) □ 경구약 □ 생활습관개선
		현재 상태 및 치료계획		<※ 작성 가이드 라인> 200자 이내로 작성해주세요
추천소견		<※ 작성 가이드 라인> - 400자 이내로 작성해주세요 - 전문가로서 환자와 상황을 고려해 의견을 작성해주십시오. - 장학금 지원의 필요성을 구체적으로 작성해주십시오. - 장학금 신청을 통해 환자에게 미치는 영향력, 기대효과를 포함해서 작성해주십시오.

※ 모든 서류의 주민등록번호 뒷자리는 미기재 처리하여 제출(개인정보보호법에 따른 수집 불가) ※ 주치의 의사 면허번호 및 서명은 반드시 필요하며, (의료)사회복지사는 담당자가 있는 경우에만 작성 년 월 일
(의료)사회복지사면허번호			(의료)사회복지사 서명	(인)
주치의 의사 면허번호			주치의 서명	(인)
					귀중